Het visgraatmodel illustreert een eenvoudige benadering om oorzaken systematisch te identificeren. Het diagram is een hulpmiddel om op een gestructureerde manier te brainstormen met een groep mensen. Zo worden alle mogelijke oorzaken die de leden van de groep te binnen schieten op papier gezet en later gegroepeerd. De figuur bestaat uit een hoofdpijl die van links naar rechts wijst, naar [datgene waarvan de oorzaak] wordt onderzocht. Op deze primaire lijn, komen zes secundaire lijnen uit: Management, Mens, Machine, Methoden, Materiaal en Milieu.

Het visgraatmodel, ontwikkeld door Ishikawa, komt oorspronkelijk uit de kwaliteitsbeheersing. (...) Het diagram bestaat uit een hoofdpijl die van links naar rechts wijst, naar [datgene waarvoor een oorzaak wordt gezocht]. Op deze hoofdlijn, de primaire lijn, komen zes secundaire lijnen uit: drie vanaf de bovenzijde en drie vanaf de onderzijde. Deze zes lijnen vertegenwoordigen de zes hoofdfactoren die volgens het visgraatdiagram aan [het resultaat] kunnen bijdragen:

1. Management: onder 'Management' valt alles wat te maken heeft met plannen, organiseren, leidinggeven en bijsturen.

2. Mens: bij 'Mens' gaat het om de fysieke en psychische eigenschappen, motivatie, en opleiding van de betrokkenen.

3. Machine: 'Machine' heeft betrekking op het ontwerp, de uitvoering en het onderhoud van materieel (installaties, hulpmiddelen, voertuigen).

4. Methoden: met 'Methoden' wordt gedoeld op de werkbaarheid, actualiteit en juistheid van handelingsmethoden en voorschriften.

5. Materiaal: onder 'Materiaal' komen de fysische en chemische eigenschappen van alle relevante producten en materialen aan de orde.

6. Milieu: 'Milieu' heeft betrekking op de energiestromen, de maatschappelijke aspecten van de omgeving, en de fysische kenmerken van de omgeving zoals temperatuur, verlichting en vochtigheidsgraad.

De analyse met behulp van een visgraatdiagram verloopt in een aantal stappen.

1. Beschrijf datgene waarvan je de oorzaak wilt onderzoeken aan de rechterkant van de primaire lijn.

2. Plaats de gevonden feiten onder één van de M's, met de directe oorzaken op de horizontale tertiaire lijn en de basisoorzaken op de quartaire lijn.

3. Bekijk of er voor alle gevonden feiten (directe oorzaken) nog meer basisoorzaken zijn te bedenken..

4. Plaats de voorstellen tot verbetering in het diagram.

Hoewel het uitgangspunt is om van rechts naar links te werken, maakt het niet uit of de tertaire (horizontale) pijlen van rechts naar links of van links naar rechts op de secundaire pijl uitkomen.

Bron: Modellen voor veiligheid professionals, Walter Waard & Ermin de Koning

The best way to make your dreams come true is to wake up.

Muhammad Ali

Everyone has an invisible sign hanging from their neck saying, 'make me feel important.' Never forget this message when working with people.

Mary Kay Ash

In zijn boek Lean Basis - fundament voor groei beschrijft Rudy Gort het Lean-concept Jidoka:

Jidoka ... gaat over kwaliteit inbouwen in het proces. Het verwijst naar de eigenschappen om afwijkingen te detecteren en te stoppen, zodat er geen fouten worden geproduceerd en doorgegeven.

(...)

Het Jidoka-principe gaat helemaal terug tot Toyota-oprichter Sakichi Toyoda, met zijn uitvinding van de automatische weefmachine. Een van zijn uitvindingen was een hulpmiddel dat een draadbreuk kon detecteren (door een loodje aan het draad dat op de grond viel na een draadbreuk) en de machine direct stopte. Het belangrijke hieraan was dat men de mogelijkheid had het probleem op te lossen en verdere kwaliteitsproblemen te voorkomen.

Zie ook: Jidoka volgens Rudy Gort (1)

Bron: Lean Basis - fundament voor groei, Rudy Gort

In het boek Programmatisch creëren beschrijft Jo Bos vijf manieren van werken:

Belangrijk bij alle manieren van werken is het basisuitgangspunt. Je zoekt die werkwijze die het meest doelmatig is en die het meest bijdraagt aan de missie, visie en doelen van een organisatie. Zonder een verbinding daarmee worden activiteiten in ledigheid uitgevoerd en is het de vraag wat hun toegevoegde waarde is. ....

Een missie geeft in essentie de unieke bijdrage weer die de mensen in ene organisatie met elkaar leveren. Het is datgene dat altijd wordt nagestreefd. de centrale vraag bij het formuleren van de missie is dan ook: WAAROM bestaan wij als organisatie?

Een visie is een streefbeeld waar betrokkenen naartoe willen. Het geeft een verlangen of een droom weer en creëert daarmee een spanning ten opzichte van het hier en nu en beschrijft ook waarom je iets een belangrijke ambitie vindt. Een visie daagt uit en wekt energie op.

Een gemeenschappelijke visie komt tot stand in een doorlopende dialoog in de organisatie. In die dialoog vertellen mensen welke droom zij zelf hebben voor de organisatie, en luisteren naar die van anderen. Alleen zo komen nieuwe beelden, inzichten, inspiratie en verbinding tot stand. Een gemeenschappelijke visie geeft betrokkenen het gevoel mee te werken aan iets dat er werkelijk toe doet, dat zinvol is. Daarmee leidt het tot bezieling, trots en verbinding. De centrale vraag bij het formuleren van een visie is dan ook: WAAR willen wij naar toe?

Een doel is een direct of indirect uit de visie afgeleide wens en duidelijk omschreven ambitie. Deze ambitie moet op een vooraf aangegeven tijdstip bereikt zijn. De doelen geven richting aan het gedrag en kunnen helpen bij het nemen van beslissingen. De centrale vraag bij een doel is dan ook: WAT is de concrete verandering die wij willen bereiken?

[In de onderstaande figuur] hebben we de verschillende werkwijzen gerangschikt op grond van de mate van voorspelbaarheid van de uitkomsten van het werk dat moet worden gedaan. Is de uitkomst volstrekt voorspelbaar? Met andere woorden: kan op voorhand vrij nauwkeurig worden voorspeld wat moet worden gerealiseerd en kan daarmee ook goed worden gepland hoeveel medewerkers en welke procedures en hulpmiddelen moeten wordene ingezet, en hoeveel tijd daarmee gemoeid zal zijn? Dan ligt een routinematige aanpak (of workflow) voor de hand. Is de uitkomst van het werk volstrekt onvoorspelbaar en zijn daarmee de benodigde investeringen en de betrokken partijen niet op voorhand te bepalen, dan is improvisatie de voor de hand liggende aanpak. Bij deze aanpak is de enige manier van voorspelbaarheid van inzet het op voorhand vastleggen van een periode (time-boxen); het resultaat van deze inzet is niet te voorzien.

Bovenstaande figuur maakt duidelijk dat we in totaal vijf werkwijzen onderscheiden:

1. Workflow of routine: aanpak van een vraagstuk die tot in detail is uitgewerkt in procedures, stappen, wellicht zelfs met bewerkingstijden. Het karakter van een routine is voorspelbaarheid, een repeterend resultaat waarbij er duidelijkheid bestaat over wie wat doet, de manier van werken, de betrokkenen, de reikwijdte van de vraag, et cetera. Zaken zijn beschreven in duidelijke procedures, of iedereen weet tot in belangrijke mate welke stappen aan de orde zijn.

2. Project: tijdelijke organisatievorm voor het leveren van een precies omschreven resultaat binnen omschreven grenzen van tijd, geld en kwaliteit.

3. Programma: tijdelijke organisatievorm gericht op het realiseren van een of meer strategische doelen waarvoor in samenhang verschillende activiteiten (projecten, creatieve processen, routines, improvisaties) moeten worden uitgevoerd. Bij een programma is het einddoel helder beschreven en is het begin van een weg naar dat einddoel wel duidelijk, maar moet een groot deel van die weg al werkende weg worden 'ontdekt' en ontwikkeld.

4. Creatief proces: we hebben te maken met een creatief proces als de vraag, het probleem of de uitdaging wel duidelijk zijn, maar er nog weinig inzicht is op wat dan precies moet worden gerealiseerd. De trefwoorden bij een creatief proces zijn daarom 'verkennend' en 'doelzoekend'. Het kenmerk van een proces is dat er een stap-voor-stap-benadering wordt gebruikt. Eerst een fase van onderzoek (divergerend), dan een fase waarin keuzen worden gemaakt (convergerend),en vervolgens een moment waarop wordt 'geijkt' waar het proces staat ten aanzien van de vraag die ermee moet worden opgelost, waarna wellicht weer nieuwe fasen van divergeren en convergeren volgen.

5. Improvisatie: improviseren past het beste bij actuele, urgente vraagstukken, waarbij het er vooral om gaat, snel in actie te komen en er geen of weinig tijd is voor analyse. Improvisatie wordt gekenmerkt door een aanpak van trial and error, door experimenteren. Dit is de aanpak die gekozen dient te worden, wanneer, bijvoorbeeld, randvoorwaarden, betrokkenen en dergelijke onduidelijk zijn; wanneer de werkwijze (nog) niet bekend is; wanneer de omvang van een probleem of mogelijke oplossingsrichtingen niet helder zijn; wanneer er sprake is van een onderhandelingssituatie in een complex krachtenveld; of wanneer er zo weinig ervaring is met een bepaald vraagstuk, dat deze ervaring alleen met vallen en opstaan (trial and error) kan worden opgebouwd. De uitkomst is veelal ongewis. door tijd vrij te maken om, al improviserend, te onderzoeken wat precies het probleem is (time-boxen) ontstaat wellicht meer duidelijkheid. Hierdoor wordt een creatief proces of programma-aanpak mogelijk

Bron: Programmatisch creëren, Jo Bos

A mind troubled by doubt cannot focus on the course to victory.

Arthur Golden

If you don’t fail some of the time, you’re not trying.

Tom Peters

Interessant filmpje hoe Zuidzorg het roer om gooit om tevredenheid van klanten én medewerkers te vergroten en hoe ze de spanning tussen 'passie' en 'productiviteit' weten te tackelen:

• Meer ontwikkelingsmogelijkheden
• Goed contact met collega's
• Meer invloed
• Betere zorg

Ronald Huismans baseert in zijn afstudeerrapport zijn beschrijving van de Lean-filosofie op Jeffrey Liker's Lean huis en de - eveneens van Liker afkomstige - 14 principes:

[D]e filosofie van Lean Productie (of TPS, acroniem voor Toyota Production System) [is] oorspronkelijk ontwikkeld door autofabrikant Toyota. Het basisprincipe van dit productiesysteem is het zo in te richten dat een product op afroep geleverd wordt, maar dat er geen voorraad vereist is. Dit basisprincipe kan opgedeeld worden in vier sub-principes; (1) identificeer,
en breng waarde naar de klant, verwijder alles dat geen waarde toevoegt; (2) organiseer productie in een doorgaande stroom; (3) perfectioneer het product en verzeker een betrouwbare output; en (4), streef naar perfectie, bezorg de klant op het juiste moment een product dat aan de eisen voldoet zonder hierbij een voorraad in stand te houden.

Om de gedachtegang achter de Lean filosofie te duiden wordt vaak verwezen naar “the house of Lean” opgesteld door Liker. Hierin worden de pijlers van Lean Production weergegeven als de kolommen van een huis. Bij Just-In-Time (linkerkolom) wordt overproductie voorkomen via een pullgestuurde mindset om zo voorraden te voorkomen. De rechterkolom, Jidoka, staat voor een betrouwbare en effectieve productie door het integreren van kwaliteit aan de basis binnen de processen. Beide kolommen zijn gebaseerd op, en verbonden door, visueel management. Het “house of Lean” is weergegeven in [bovenstaande] figuur. Liker baseerde zijn “House of Lean” op veertien principes.

(...)

14 principes van Liker

De Lean filosofie is door Liker (2004) gevat in 14 principes. Deze principes zijn niet specifiek voor Lean Bouwen, maar hebben betrekking op de gehele Lean filosofie.

Sectie 1: Lange termijn filosofie

Principe 1: Baseer managementbeslissingen op de lange termijn filosofie, zelfs als deze ten koste gaan van korte termijn doelen.

Sectie 2: Het juiste proces creëert de juiste resultaten

Principe 2: Creëer continue stroming in het proces om problemen aan het oppervlak te brengen
Principe 3: Maak gebruik van “pull” systemen om overproductie te voorkomen
Principe 4: Egaliseer werklast (werk als een schildpad, niet als een haas)
Principe 5: Creëer een cultuur waarin niet langer problemen worden opgelost, zodat er meteen de juiste kwaliteit verkregen wordt.
Principe 6: Gestandaardiseerde taken zijn de basis voor continue verbetering en zelfstandigheid bij werknemers.
Principe 7: Maak gebruik van visuele controle zodat er geen problemen verborgen blijven.
Principe 8: Maak alleen van betrouwbare, grondig geteste technologie die mensen en processen dienen.

Sectie 3: Voeg waarde toe aan de organisaties door medewerkers en partners te ontwikkelen

Principe 9: Ontwikkel leiders die doordrongen zijn van de werkzaamheden, de filosofie omarmen en het anderen aanleren.
Principe 10: Ontwikkel uitzonderlijke mensen en team welke de bedrijfsfilosofie volgen.
Principe 11: Respecteer het uitgebreide netwerk van partners en leveranciers door ze uit te dagen en te helpen zich te verbeteren.

Sectie 4: Continue zoeken naar de oorzaak van problemen leidt tot een lerende organisatie.

Principe 12: Zorg ervoor dat personeel dicht op operaties blijft zitten zodat de situatie volledig begrepen wordt.
Principe 13: Maak beslissingen geleidelijk door consensus, grondig overwegen van alle opties; implementeer beslissingen snel.
Principe 14: Wordt een lerende organisatie door onophoudelijk reflectie en continue verbetering.

Bron: Monitoring van prestaties bij bouwprojecten met een Lean Bouwen benadering, Ronald Huismans