There are two ways of spreading light: to be the candle or the mirror that reflects it.

Edith Wharton

Great leaders are almost always great simplifiers, who can cut through argument, debate and doubt to offer a solution everybody can understand.

Colin Powell

Six Sigma in de praktijk
Rijk Schildmeijer, Paul Suijkerbuijk

Bij Bol.com

Unlearn
Let Go of Past Success to Achieve Extraordinary Results
Barry O'Reilly

Bij Bol.com

My first message is: listen, listen, listen to the people who do the work.

H. Ross Perot

In het boek Het groot verbeterboek - meer dan 120 tools en concepten voor procesverbeteraars en verandermanagers beschrijven Neil Webers, Lucas van Engelen en Thom Luijben het Lean-instrument van de Poka Yoke:

Poka Yoke

Definitie

Poka Yoke komt uit het Japans. Poka betekent 'onopzettelijke fouten' en yokeru betekent 'voorkomen'. Poka yoke betekent dus het voorkomen van onopzettelijke fouten.

Toelichting

Poka yoke is geen tool in de zin van een instrument dat je kunt gebruiken met een vaste uitkomst, maar een concept. De idee is gebaseerd op de constatering dat alle mensen fouten maken. Ook onopzettelijke fouten worden gemaakt en zullen blijven terugkeren. Een klassiek voorbeeld is je auto verlaten zonder je lampen uit de doen. Als dat gebeurt en je keert na een flinke tijd terug bij je auto, s je accu leeg. Dat wil je niet en daarom neem je je voor om er de volgende keer wel aan te denken. Je disciplineert jezelf daarin, maar wij weten dat dat nooit voor honderd procent lukt. En zeker als de situatie ongebruikelijk is (je hebt haast, je hebt de lampen overdag aangedaan voor een tunnel maar normaal heb je ze niet aan overdag) is de kans nog groter dat je er niet aan denkt. Allemaal onopzettelijk. Al zou er de doodstraf op staan, dan nog gebeuert het ons (zie hier de eindigheid van een straf-en-beloning-systeem).

Inmiddels hebben zo goed als alle auto's een systeem dat een signaal geeft als de lampen blijven branden. De luxere auto's hebben een nog beter systeem: de lampen gaan vanzelf uit als de auto wordt verlaten. Dit geeft al aan dat er bepaalde niveaus van poka yoke zijn. Hieronder worden de drie niveaus kort toegelicht:

(1) Voorkomen

De beste poka yoke-oplossing is een oplossing die voorkomt dat er iets fout gaat. Het ontwerp dwingt de juiste handeling af. Een mooi voorbeeld is de simkaart. Met het 'afgeknipte' hoekje en de uitsparing in de telefoon is het maar op één manier mogelijk om de sim-kaart (zonder geweld) in de telefoon te plaatsen. Het automatisch uitgaan van de autolampen valt ook in deze categorie.

(2) Ontdekt direct en altijd de fout

Als het niet lukt het proces zo te ontwerpen dat het altijd goed gaat, is de een-na-beste oplossing in ieder geval altijd de fout detecteren. Een piepsignaal bij het laten branden van de autolampen valt in deze categorie.

(3) Ontdek altijd het gevolg

Als het niet mogelijk is om het zo te ontwerpen dat het altijd goed gaat, of altijd wordt ontdekt als er iets misgaat, dan is het derde niveau van poka yoke om wel in honderd procent van de gevallen het gevolg te voorkomen. Neem als voorbeeld een product dat uit meer delen bestaat dat in een doos wordt verpakt. De vraag is: is het product compleet in de doos? Om dat vast te stellen, weeg je alle dozen en haal je de te lichte dozen (die dus een onderdeel missen) eruit. Tijdens het vullen van de doos is de fout weliswaar niet geconstateerd, maar je kunt wel voorkomen dat de klant een incompleet product krijgt.

Een paar voorbeelden van gevallen waarin poka yoke (nog) niet is gelukt, zijn:

• voorkomen dat je benzine tankt in plaats van diesel;
• voorkomen dat je vergeet uit te checken met je OV-chipkaart.

Soms wordt ook een poka yoke-oplossing een fool proof-oplossing genoemd. Dat suggereert dat mensen fools zijn als ze een fout maken. Dat is onjuist en daarom is het een ongelukkig term.

Aanpak

Een stappenplan om te komen tot een poka yoke-ontwerp of -oplossing is er helaas niet. Wat ervoor nodig is, zijn mensen die het concept begrijpen en met creativiteit een poka yoke-ontwerp bedenken. Het kenmerk van een poka yoke-oplossing is dat het een goedkope oplossing is die in honderd procent van de gevallen werkt en die bij en afwijking tot directe actie leidt.

Poka yoke wordt toegepast bij het ontwerpen van een verbetering of bij het aanpassen van een proces. Het wordt vaak pas gebruikt in de Control-fase van DMAIC, het borgen van het nieuwe proces, maar in de praktijk blijkt dat het al bij het ontwerp van de verbeteractie het best kan worden ingezet.

Valkuilen

Een valkuil is meegaan met de mening dat poka yoke niet nodig is, omdat foutloos werken een kwestie van discipline of aandacht van het management is. Aandacht van het management is een schaars goed en bovendien meestal van tijdelijk aard, zodat de fouten weer zullen terugkeren. Discipline helpt, maar vergt intensief onderhoud en leidt nooit tot honderd procent juiste resultaten. Daarom is het voor elke verbeteraar een uitdaging om processen poka yoke in te richten.

Bron: Het groot verbeterboek - meer dan 120 tools en concepten voor procesverbeteraars en verandermanagers, Neil Webers, Lucas van Engelen & Thom Luijben

Get the [management] assumptions wrong and everything that follows from them is wrong.

Peter Drucker

Failure is not the opposite of success. It’s actually a part of it.

Jim Kwik

Lean in de Praktijk
Jan-Hein Tempelman, Rijk Schildmeijer

Bij Bol.com