Root Cause Analysis (RCA) is de analyse van oorzaken van faalgebeurtenissen. In het boek Beslissen! Keith Murnighan en John Mowen refereren aan de Cisco-definitie (‘het analyseproces van de causale verbanden tussen gebeurtenissen binnen een complex systeem’) en definëren RCA zélf als: een gestructureerd proces voor het evalueren van de causale relatie in een systeem en het identificeren van de component of componenten die een bepaalde gebeurtenis veroorzaakt of veroorzaken.

Volgens Murnighan en Mowen zijn de onderstaande principes van toepassing op RCA:

1. Bepaal de opeenvolgende gebeurtenissen die tot het incident hebben geleid.

2. Zoek voortdurend antwoorden op de vraag 'waarom'.

3. Onderzoek zowel de menselijke belissingen als de fysische systemen nauwgezet

4. Besef dat één enkele oorzaak veel symptomen kan generen en veel symptomen gemeen kan hebben met andere oorzaken.

5. Begrijp dat er meer dan één oorzaak aan de basis van het falen kan liggen.

Murnighan en Mowen waarschuwen voor zeven subjectieve eigenschappen of 'neigingen' die de illusie van causaliteit kunnen oproepen:

1. Ingebeelde correlatie: besluitvormer concentreert zich bijna uitsluitend op de toevallige 'treffer'

2. Illusie van controle: mensen handelen vanuit gedachte (lees: hoogmoed) dat ze puur toevallige gebeurtenissen kunnen beïnvloeden

3. Illusie van de reeks: ontkenning van het statistisch fenomeen dat als het toeval een reeks buitengewone gebeurtenissen veroorzaakt, dat die gebeurtenissen bij een volgende gelegenheid weer naar het normale neigen, het gemiddelde ('regressie van het gemiddelde'). "Aan een opeenvolging van toevallige meevallers of tegenslagen komt onvermijdelijk een einde. Als mensen gaan geloven dat het geluk of ongeluk geen toeval is, zullen ze moeilijk van de illusie af te brengen zijn dat de reeks zich zal voortzetten."

4. Beschikbaarheidsheuristiek: oordeel op basis van gegevens die in het geheugen beschikbaar zijn. Het geheugen is een riskante bron voor het onderkennen van oorzaken. Wees je hiervan bewust en zorg voor voldoende informatie zodat je de 'juisten feiten in handen én geheugen' hebt.

5. Interne en externe attributie: bij het willen weten waarom dingen gebeuren kun je kiezen voor interne oorzaken (inspanning, capaciteiten) of externe factoren (geluk, andere mensen, bovennatuurlijke krachten of moeilijkheidsgraad van het probleem). Ter bescherming van onze eigendunk, maken mensen vaak defensieve attributies (self-serving bias): bij negatieve gebeurtenissen minimaliseer je al snel je eigen rol, terwijl je bij positieve gebeurtenissen er graag zélf vandoor gaat met de credits.

6. Fundamentele attributiefout: menselijke neiging om iemands resultaten te verklaren in termen van dispositionele factoren (factoren binnen de persoon zelf). Situationele omstandigheden zoals pech of externe factoren worden niet in aanmerking genomen; men gaat ervan uit dat de daad van een persoon of het achterwege blijven daarvan het probleem veroorzaakt.

7. Rationalisatie ex post (hindsight bias): subtiel, doch krachtige vertekening die zich voordoet wanneer je een beslissing beoordeelt nadat je de uitkomst ervan al kent. Bij de evaluatie doe je alsof de uitkomst voorbestemd was. Achteraf gezien herzien je dus de overtuiging over wat je dacht dat er ging gebeuren en met de kennis van de uitkomst van een beslissing of het resultaat van een bepaalde omstandigheid, ben je ervan overtuigd dat je die uitkomst had voorzien.

Bron: Beslissen! De kunst om snel moeilijke beslissingen te nemen, J. Keith Murnighan en John C. Mowen

Failure doesn't mean you are a failure... it just means you haven't succeeded yet.

Robert Schuller

In De Volkskrant van 20 augustus 2011 meldt Willeke van Ammelrooy in een interview dat ze veel baat heeft van de ‘heerlijke Amsterdamse wijsheid’ van mental-coach Frits Löhnen. Als voorbeeld noemt ze de simpele Amsterdamse wijsheid: bij problemen te denken aan Wim. WIM is een afkorting voor:

1. Wat is er aan de hand?

2. Is dat nou echt zo erg?

3. Maak je niet zo druk!

Op Frits Löhner’s website (www.mentalcoach.nl) krijg je via het media-overzicht al snel een indruk van zijn filosofie. Ik kan me niet in al zijn standpunten vinden, maar heb er toch een aantal – wat mij betreft - nuttige wijsheden uitgefilterd:

Volgens Frits Löhnen haal je het beste in jezelf naar boven door jezelf als mens van een afstandje te bekijken en corrigeren. Zelfbewustzijn dus; het vermogen om onszelf van een afstandje te beschouwen en ontwikkelen. Hij ziet de mens als een systeem met zintuigen, gevoel en denkvermogen: eigenschappen waar je zelfbewust mee om moet gaan. Alle mensen zijn eigenlijk hetzelfde, omdat iedereen dezelfde emoties en dezelfde driften heeft: "Het grote verschil tussen mensen zit in hoe ze ermee omgaan, met henzelf,met hun instincten, met hun gevoel en de wereld." Het 'systeem-mens' kan denken en heeft zintuigen en gevoel. We moeten ons als mens niet vereenzelvigen met onze gevoelens, gedachten en zintuigelijke prikkels: "We hebben ze, maar zijn ze niet. Daarom ook kunnen we er als autonoom wezen afstand van nemen en ze kritisch beoordelen. 'Klopt mijn gedachtegang wel?', 'Is mijn angst wel gegrond?'.

Frits Löhnen coacht vooral tv-persoonlijkheden (Hennie Huisman, Caroline Tensen) en ook topsporters. Verder helpt hij mensen binnen een sessie van hun vliegangst, hoogtevrees of Volgens hem is nervositeit pure energie die je moet benutten. Nervositeit ontstaat wanneer je iets belangrijks moet doen. Het lichaam komt dan in opperste staat van paraatheid. Deze energie moet je (leren) gebruiken om beter te presteren. Löhnen hielp een chirurg die niet meer kon opereren omdat hij bang was dat er iets mis zou gaan. “Die man houdt zichzelf voor de gek. Natuurlijk kan hij nog wel opereren, hij durft het alleen niet. Als ik dan vraag hoe vaak in het verleden een operatie mislukte, geeft hij toe dat het nog nooit fout is gegaan. Met de opmerking dat hij blijkbaar helderziend is aangezien hij nu al weet dat het de volgende keer wél fout zal gaan, stuur ik ‘m naar huis. Een week later belt hij opgetogen op: ‘Ik hewb geopereerd!’ Vriendelijk verzoek ik hem me de volgende keer daarvoor niet meer op te bellen. Hij is chirurg en wordt immers geacht te opereren. Daar is niets bijzonders aan. Straks belt de bange bakker me nog op om te vertellen dat hij een brood gebakken heeft!

Volgens Löhnen ziet angst en nervositeit als ongewenste mechanismen waarin je niet moet blijven steken, maar die – dat wil zeggen de achterliggende energie die erbij hoort – je (juist) moet gebruiken als katalysator (angst wordt lef) danwel moet kanaliseren. Angsten en fobieën ontstaan volgens Löhnen door een onjuiste interpretatie van een emotie: “Ons voorstellingsvermogen is een bron van inspiratie en creativiteit. De andere kant van de medaille is dat ditzelfde vermogen op hol kan slaan. Daardoor ontstaan waanbeelden en bedachte realiteiten. Op het moment dat ik een lift instap kan ik me de meest verschrikkelijke scenario’s gaan voorstellen: ‘stel dat de lift vast komt te zitten’ of ‘misschien breekt de liftkabel en stort ik neer.’ Vervolgens wordt ik bang en ga ik de lift mijden. Er wordt dan gesproken van lifangst, maar alleen het woord alleen al draagt bij aan de verergering van de situatie. Liftangst bestaat niet, net zoals vliegangst en examenvrees illusies zijn. Je kunt beter spreken van lift-emotie, vlieg-emotie en examen-emotie. We voelen op zulke momenten namelijk een bepaalde emotie en dat is heel normaal. Het ‘systeem-mens’ kom op momenten dat er een bijzondere prestatie verwacht wordt in een andere paraatheid. De energie neemt toe, waardoor je meer uithoudingsvermogen krijgt en je intelligentie beter kan benutten. Als je dit gaat vertalen naar angst of nervositeit sla je de plank volledig mis en wordt het alleen maar erger. Aanvaard gewoon dat je een bepaalde emotie voelt.”

Bron: Volkskrant, Intermezzo: Interview Willeke van Ammelrooy (20 augustus 2011) en www.mentalcoach.nl

The Six W's: Work will win when wishing won't.

Todd Blackledge

...economists don’t study the working of the economic system. That is to say, they don’t think they’re studying any system with all its interrelationships.  It is as if a biologist studied the circulation of the blood without the body.

Ronald Coase

Leo Kouwenhouven en Joke Peek beschrijven in het Computable-artikel "Requirements: bezint eer ge begint" de belangrijkste basics van requirements en gaan vooral in op de rol van stakeholder(s). Het artikel blijft wat mij betreft een beetje steken in algemeenheden, maar geeft wel goed inzicht in de complexiteit van het requirementsproces.

Het belang van requirements wordt ondersteund met een verwijzing naar het klassieke Chaos Report van de Standish Group en de stelling dat zonder goede requirements eigenlijk geen goede oplossing mogelijk is.

Requirements worden onderverdeeld in: functionele en niet-functionele requirements: "Functionele requirements zijn de eisen die de business aan de werking van het systeem stelt: wat moet het kunnen? Het gaat hier om functionaliteit die de organisatie in staat stelt haar werk te doen. De non-functional requirements beschrijven hoe het systeem moet werken en aan welke kwaliteitseisen het moet voldoen. Denk hierbij aan zaken zoals veiligheid, betrouwbaarheid, compliancy, compatibiliteit, beheerbaarheid en gebruikersvriendelijkheid."

Binnen het requirementsproces is het volgens Kouwenhoven en Peek belangrijk voldoende aandacht te besteden aan de rol van de stakeholders. De rol van de stakeholders is cruciaal bij het achterhalen en verifiëren van de requirements. Belangrijke aandachtspunten zijn verder dat de relevante stakeholders al vanaf het beginstadium bij een project worden betrokken en zich bewust is van zijn verantwoordelijkheden ('ownership' van de requirements en daarmee verantwoordelijk voor het uiteindelijke eindresultaat!).

Bij het achterhalen van de stakeholders via een zgn. stakeholderanalyse moet ook worden gekeken of de getraceerde stakeholders ook daadwerkelijk een goede vertegenwoordiging zijn van hun achterban (incl. mandaat) en of hij of zij beschikt over de juiste kennis en (communicatie)vaardigheden. "Die analyse moet tijdig uitgevoerd worden. Stel dat het traject onderweg is en je komt erachter dat de stakeholder stelselmatig de verkeerde input op de verkeerde gronden heeft geleverd, of dat hij alleen namens zichzelf spreekt; dan is veel kostbare tijd verloren gegaan en kun je eigenlijk opnieuw beginnen."

Kouwenhoven en Peek stellen dat bij de vaststelling van requirements stakeholders en requirements-engineers goed moeten (kunnen) samenwerken en beide partijen beschikken over de juiste vaardigheden. "En hoe goed de soft skills en hard skills van de requirements-engineers ook zijn, als de stakeholders niet hetzelfde niveau hebben wordt de vaststelling van de requirements een moeilijk verhaal. Dat is dan ook vaak de praktijk: stakeholders moeten meedoen in het requirements-proces, maar weten vaak niet wat er van hen wordt verwacht en wat ze van de requirements-engineers mogen verwachten. Opleiding kan stakeholders helpen hun verantwoordelijkheden duidelijk te maken, hun rol in te vullen en te voldoen aan de verwachtingen."

Volgens Kouwenhoven en Peek spreken requirements-engineers en stakeholders letterlijk een andere taal: "Onder requirements-engineers zelf bestaat vaak al onenigheid over het gebruikte jargon, laat staan dat de stakeholders aan kunnen sluiten op die taal van de requirements-engineers.
Het resultaat: aan de ene kant heb je de requirements-engineers die op technisch niveau precies weten hoe de vork in de steel zit, maar eigenlijk geen idee hebben van wat de stakeholders precies verwachten en willen; aan de andere kant de stakeholders die het ontbreekt aan kennis van het proces waar ze inzitten en die niet in staat zijn hun wensen en eisen op het juiste detailniveau aan de requirements-engineers over te brengen. (..) De requirements-engineer moet in staat zijn de ‘vraag achter de wens' van de stakeholder bloot te leggen, de requirements achter de gevraagde oplossing; de stakeholder moet ervan doordrongen zijn dat ook de niet uitgesproken requirement cruciaal kan zijn."

Kouwenhoven en Peek wijzen ook op het belang van een duidelijke scope van het project: "Wat beoogt de organisatie met de nieuwe oplossing? Aan de hand daarvan kun je bepalen welke requirements nodig zijn om dat doel te bereiken en welke niet. Het kan dan gebeuren dat stakeholders het moeten doen zonder allerlei nice to haves die misschien handig zijn, maar niet essentieel. Die scope ontbreekt vaak, laat staan dat het de stakeholders duidelijk is naar welk einddoel wordt toegewerkt. Stakeholders moeten met andere woorden de randvoorwaarden weten waarbinnen ze hun requirements kunnen formuleren. Dat verhoogt de kans op goede requirements."

Bron: Leo Kouwenhoven/Joke Peek, artikel "Requirements: bezint eer ge begint", Computable 29-07-2011

There is nothing wrong with change, if it is in the right direction.

Winston Churchill

Success is achieved by development of our strengths, not by elimination of our weakness.

Marilyn Vos Savant

De plakfactor
Waarom sommige ideeën aanslaan en andere niet
Dan Heath, Chip Heath

Bij Bol.com | Managementboek.nl | Amazon.nl

Switch
Veranderen als verandering moeilijk is
Chip Heath, Dan Heath

Bij Bol.com | Managementboek.nl | Amazon.nl