Bert Teeuwen beschrijft in zijn boek Lean voor de overheid - streven naar perfectie in overheidsorganisaties de vier niveaus waarop je afwijkingen kunt proberen te voorkomen:

Borgen

Minstens zo belangrik als het vastleggen van de afgesproken werkwijze in een standaard, is het borgen zodat iedereen zich er aan gaat houden. Standaardiseren en borgen kunnen niet los van elkaar gezien worden. Een standaard waarbij niet over de borging is nagedacht, is een dode letter. Dat zijn bijvoorbeeld de mappen met procedures en werkinstructies die op de plank bij de kwaliteitsafdeling staan en waar niemand in kijkt. (...) Er zijn mensen die standaarden beschouwen als een knellend keurslijf waarbinnen me maar nauwelijks kunt bewegen. Je wordt toch min of meer gedwongen om je eigen alternatief overboord te gooien en een andere werkwijze te hanteren. De relativering daarvan is dat goede standaarden in gezamenlijk overleg gemaakt zijn. Het streven is om van de best practices van de medewerkers één gezamenlijke standaard te maken. Activiteiten steeds op dezelfde beproefde en meest logische volgorde doen kan wachttijden, fouten en verstoringen voorkomen, daar hebben alle medewerkers belang bij. Als je niet meer bij elke basishandeling hoeft na te denken, omdat er een goed doordachte standaard is, kan de aandacht naar andere, interessantere dingen uitgaan, zoals het analyseren van fouten, het behandelen van complexe aanvragen en het bedenken van verbetermogelijkheden voor de processen.

(...)

De zwakte van werkinstructies en procedures

Bij het woord 'standaardiseren' denken mensen al snel aan procedures en werkinstructies. Er is een groot vertrouwen in de kracht van schriftelijke afspraken. Sommige mensen gaan ervan uit dat een plan gaat werken, zodra je het opschrijft. Schriftelijke standaarden geven echter schijnzekerheid. Het zwakste type borgingsmaatregelen is in tekstvorm, zoals procedures en instructies. De kans dat mensen die niet lezen, laat staan onthouden, is aanzienlijk. Daarnaast is het lastig en tijdrovend om alles actueel te houden in de handboeken, maar ook in de hoofden van alle betrokkenen. Hoe meer iemand moet lezen, hoe kleiner de kans dat hij dat ook doet. ... Er zijn betere borgingsmaatregelen te bedenken dan geschreven instructies.

De borgingspiramide

Standaardiseren doe je voor jezelf, maar meer nog voor de ander. Vraag je bij het maken van een standaard af, wiens gedrag je wilt beïnvloeden en in welke situaties. ...

Ideale standaarden:

• kennen weinig of helemaal geen tekst, maar zijn visueel gemaakt met plaatjes en foto's: die trekken de aandacht;
• vertellen in een oogopslag wat de bedoeling is; er is geen interpretatie nodig;
• zijn gemaakt in de wereld en de taal van de gebruiker, daarom zijn de beste standaarden bedacht door degenen die met de standaarden gaan werken;
• hoef je niet te zoeken of een map voor te pakken, ze zijn onmiddellijk beschikbaar;
• zijn onderhoudsvrij, er is geen versiebeheer nodig;
• kennen geen taalbarrières;
• hebben geen alternatieven, deze zijn onmogelijk gemaakt;
• zijn beter, veiliger, sneller dan alle huidige alternatieven. Gebruikers wisselen graag hun imperfecte standaarden er voor in;
• zie je niet, maar werken wel. Ze sturen het handelen onbewust de goede richting op.

De 'wet' van Edward A. Murphy luidt vrij vertaald: 'Als een gebeurtenis zich vaak herhaalt en er iedere keer een kleine kans is dat iets misgaat, dan gaat het ook vroeg of laat een keer mis.'  Hij bedoelde hiermee dat fouten met een kleine kans van optreden, vroeg of laat toch gemaakt worden. Van alle mogelijke fouten in processen kan een inschatting worden gemaakt van de kans dat die zich voordoen, met raming van de ernst van het gevolg. de combinatie van de foutkans en gevolgschade bepaalt welk type borgingsmaatregel het beste is.

Kies een doeltreffende standaardisatiemethode met behulp van de borgingspiramide. Start bovenin de piramide: Is het mogelijk om een poka yoke (failsafe) te bedenken? Indien niet, kijk dan naar de mogelijkheid om visuele hulpmiddelen te gaan gebruiken, en zo verder. Let erop dat de zwakste variant van borgen de procedure of werkinstructie is. Hoe lager in de piramide, hoe kleiner de garantie dat er sprake van borging is en hoe meer controle er nodig is voor handhaving. Daarnaast geldt dat hoe langer in de piramide, hoe meer tijd nodig is voor onderhoud en controle op de handhaving.

De vier niveaus nader uitgelegd:

Niveau 1: Poka Yoke

Borgen met Poka Yoke geeft de hoogste veiligheidsgarantie. Een Poka Yoke is een borgingsmethode waarbij er maar één mogelijkheid is om iets te doen, de beste mogelijkheid, alternatieven zijn onmogelijk gemaakt. Managers met een bepaald mensbeeld noemen deze vorm van borging ook wel 'hufterproof'.

Uiteraard bepalen de mogelijke gevolgen van een afwijking van de standaard welke borgingsmethode de beste is. Als een afwijking van de standaardwerkwijze een ongeval tot gevolg kan hebben, is een Poka Yoke de best passende oplossing. Maar denk ook bij afwijkingen met kleine gevolgen of er een Poka Yoke te bedenken is. Poka Yokes zijn vaak erg eenvoudig, goedkoop en zeer doeltreffend. Werk daarom van boven naar beneden in de piramide.

In administratieve processen zitten Poka Yokes verwerkt in software, het zogenaamde defensive design. Voorbeelden van Poka Yokes in administratieve processen zijn:

• Verplichte invoervelden in software (niet ingevuld?, dan kun je niet verder);
• in plaats van numerieke velden waar in principe elk bedrag ingevoerd kan worden een keuzemenu bieden met slechts een paar standaardbedragen;
• routesturing in administratieve software: het systeem is zo gemaakt dat het de gebruiker automatisch van de ene stap naar de andere leidt, de zogenaamde workflowsoftware.

Poka Yokes zijn niet altijd mogelijk of soms te kostbaar. Lager in de borgingspiramide vinden we andere vormen van standaardisatie.

Niveau 2: Visuele stuurmiddelen

Visuele stuurmiddelen sturen het gedrag door signalen te geven op het moment dat er afwijkingen zijn of gaan komen. Visuele stuurmiddelen hebben weinig of geen uitleg nodig, in een oogopslag is helder wat de bedoeling is. Er is echter geen 100% garantie dat er geen ongewenste situaties ontstaan. Het effect van deze stuurmiddelen kan verloren gaan als er te vaak loos alarm is.

Voorbeelden van visuele hulpmiddelen:

• Pasfoto's voor het paspoort moeten aan bepaalde maatvoering voldoen. Dat wordt gecontroleerd met een transparant met daarop gekleurde kaders. Dit transparant kan over de pasfoto heen gelegd worden, zodat in een oogopslag duidelijk wordt of de maatvoering correct is.
• In sommige software krijg je wanneer een foute berekening wordt gemaakt, een waarschuwing in rood op het scherm, die aangeeft dat een berekening niet klopt.

(...)

Niveau 3: Visuele hulpmiddelen

Een visueel hulpmiddel geeft informatie over processen en over standaardsituaties. Visuele hulpmiddelen hebben zo min mogelijk tekst. Foto's, pictogrammen, plaatjes en tekeningen maken veel sneller de bedoeling duidelijk. Een plaatje zegt meer dan duizend woorden.

Visuele hulpmiddelen zijn zwakkere borgingsmaatregelen dan visuele stuurmiddelen, omdat de mate waarin het iemand opmerkzaam maakt voor een afwijking of potentieel gevaarlijke situatie minder krachtig is. Visuele hulpmiddelen zijn er namelijk ook op momenten dat de situatie niet afwijkend is.

Voorbeelden van visuele hulpmiddelen zijn:

• Lijnen en vakken als plaatsaanduiding op de vloer;
• Een bord op de afdeling om daarop het aantal openstaande en afgeronde aanvragen bij te houden;
• Dossiermappen met rugstickers van verschillende kleuren.
• Een kleurenschema op een website waarop je kunt zien op welk moment van de dag het druk is en wanneer het rustig is bij de balie van een gemeentehuis (beïnvloedt het bezoekgedrag van de burger)

Niveau 4: Procedures, instructies en handboeken

Het zwakste type borgingsmaatregelen is in tekstvorm, zoals procedures en instructies. De kans dat deze gelezen, laat staan onthouden worden, is niet groot. Vraag eens aan een willekeurige medewerker of hij een bepaalde werkinstructie binnen dertig seconden aan je kan laten zien.

Het feit dat iemand kennis genomen heeft van de inhoud van een procedure, geeft geen enkele garantie dat hij ook werkt volgens deze procedure. Mensen hebben vaak een eigen werkmethode ontwikkeld en wanneer deze eenvoudiger is dan de voorgeschreven (mogelijk zelfs betere) procedure, dan zal neiging groot zijn om toch de eigen methode te gebruiken. Dat geldt zeker als de persoonlijke inschatting van de directe nadelige gevolgen klein is.

Mocht een werkinstructie echt de enige vorm zijn waarin je de standaard kan gieten maak dan een visuele werkinstructie met veel plaatjes in de vorm van een stripverhaal, met weinig of geen tekst. De veiligheidsinstructie van vliegmaatschappijen en de bouwtekeningen van Lego-speelgoed zijn hierop gebaseerd. Dit soort visuele werkinstructies heten eenpuntslessen (EPL). Zorg dat instructies dichtbij de plek liggen waar ze nodig zijn. Hang bijvoorbeeld procesbeschrijvingen (stroomschema's) op groot formaat op de afdeling die ze gebruikt.

Voorbeelden van de betere werkinstructies:

• Visuele werkinstructies (foto's, plaatjes, stripverhaal);
• Visuele handleiding voor klanten.

Bron: Lean voor de overheid - streven naar perfectie in overheidsorganisaties, Bert Teeuwen